Именно такое развитие событий совсем недавно достаточно чётко прогнозировалось целым рядом крупнейших специалистов и специальных научных советов, в том числе комитетом экспертов по гриппу Всемирной Организации Здравоохранения. «Готовы ли мы к встрече с новой гриппозной пандемией?» — так была озаглавлена статья видных американских учёных Ричарда Вебби и Роберта Вебстера в одном из номеров журнала «Science» («Наука»). А директор Института вирусологии имени Ивановского Российской академии медицинских наук академик Дмитрий Константинович Львов высказал опасение, что такая пандемия вполне реальна, и при этом гриппом может заболеть до… четырёх миллиардов (!) человек. Были ли основания для тревоги такого масштаба? В общем — да, и они — в принципе — остаются и по сей день, хотя «война» с птичьим гриппом вроде бы закончена.

Слово «война» мы употребили не случайно: ежедневные сообщения из стран Юго-Восточной Азии в конце 2003 и в первые месяцы 2004 года очень напоминали сводки о ходе боевых действий: сначала во Вьетнаме, затем — в Таиланде, Индонезии, Филиппинах, Малайзии, Сингапуре, Японии, Тайване, Камбодже, Китае… В 10 странах жертвами инфекции стали сотни тысяч птиц, а с учётом забитых с целью профилактики дальнейшего распространения инфекции — десятки миллионов.

Параллельно с птицами, заражаясь от них, заболевали и умирали люди. Всего от птичьего гриппа погибли 22 человека: 15 — во Вьетнаме и 7 — в Таиланде. К этому числу надо прибавить ещё две жертвы: речь идёт о владельце птицеводческой фирмы в Японии Ходзиму Асаде и его жене Тисико. Их обвинили в продолжении поставок в торговую сеть живой птицы и яиц уже после того, как на ферме начался падёж поражённой вирусом птицы. Не дожидаясь окончания расследования, оба покончили жизнь самоубийством.

Итак, 24 человека и около 50 миллионов голов цыплят, кур, уток, гусей — такова суммарная сводка о «безвозвратных» потерях в этой «ещё одной» войне, которую вынуждено вести человечество в наше и без того тревожное, наполненное многими вооружёнными конфликтами время.

Нетрудно представить себе экономические последствия массовой гибели птиц — основного источника животного белка для многомиллионного населения Юго-Восточной Азии и важной статьи экспорта стран этого региона. Что же сказать о человеческих жертвах? При всём уважении к памяти каждого из 22 погибших от инфекции людей, нельзя не поразиться разнице в количестве людских потерь при такой крупной эпизоотии птичьего гриппа и числе жертв при каждой эпидемии «обычного», «человеческого» гриппа. В США, например, каждая гриппозная эпидемия убивает от 20 до 40 тысяч человек, а в целом во всём мире при каждой эпидемии погибают многие сотни тысяч людей. Но это — эпидемии, вызываемые несколько изменёнными (так называемыми «дрейфовыми») вариантами уже циркулировавших ранее вирусов гриппа А или В. А ведь несколько раз в течение каждого столетия возникают и обрушиваются на человечество глобальные гриппозные катастрофы — пандемии, уносящие несравненно большее количество жизней.

В ХХ веке было 3 крупных гриппозных пандемии: в 1918-20 годах (так называемая «испанка»), в 1957 году — «сингапурский грипп» и в 1968 году — «гонконгский грипп». Кроме того, в 1929, 1947 и 1977 годах имели место ещё 3 «малые» пандемии, более умеренные по масштабу. Отличительной особенностью каждой пандемии является то, что её вызывает вирус гриппа А, не имеющий непосредственной связи с циркулировавшими до этого возбудителями. У пандемических штаммов (а ими, повторю, могут быть только вирусы гриппа А) один из двух поверхностных белков (антигенов) вирусной частицы (гемагглютинин [Н] и нейраминидаза [N]) или оба этих антигена являются совершенно новыми по сравнению с предшествующими возбудителями, и поэтому никакого иммунитета к ним у людей нет. Именно поэтому, в силу принципиальной «новизны» антигенной структуры пандемического вируса для населения всей планеты, происходит глобальное распространение инфекции. Пандемия «испанки» 1918-20 гг. убила больше людей, чем вся Первая мировая война — свыше 20 млн. человек (только в США — 500 тысяч человек). Во время пандемий «сингапурского» гриппа в 1957 году и «гонконгского» в 1968 году во всём мире переболели миллиарды людей. Повторения именно таких событий и опасаются профессора Вебстер и Львов, полагая, что птичий грипп может явиться «предтечей» новой пандемии. Чем обусловлены такие опасения?

Для обстоятельного ответа на этот вопрос необходимо напомнить, что семейство РНК-содержащих ортомиксовирусов включает в себя вирусы гриппа человека (серотипы А, В и С), а также вирусы гриппа А птиц, свиней, лошадей и ряда других животных. Все вирусы этого семейства однотипны по своим размерам и структуре, на описании которой мы специально останавливаться не будем, но отметим, что принципиальное различие в их патогенности и способности вызывать защитные (иммунные) реакции организма связаны с уже упоминавшимися нами поверхностными антигенами — Н и N. В составе поверхностных оболочек «человеческих» вирусов гриппа А содержится один из трёх гемагглютининов (Н1, Н2 или Н3) и одна из двух нейраминидаз — N1 или N2. Антигенная структура пандемического вируса «испанки» характеризуется формулой А/Н1N1, возбудителя пандемии «сингапурского» гриппа 1957 года формулой — А/Н2N2, а «гонконгского» 1968 года — А/Н3N2. В вирусах гриппа птиц и млекопитающих выявляются разные гемагглютинины — от Н3 до Н7, а нейраминидазы — от N1 до N7.

Эпизоотию 2003-2004 года в Юго-Восточной Азии вызвал вирус птичьего гриппа, обозначаемый формулой Н5N1. Именно он стал стремительно распространяться среди кур и других пернатых этого обширного региона, от которых заразились несколько десятков человек, 22 из которых погибли. Ещё раз подчеркнём, что во время этих событий все заболевшие люди заразились непосредственно от птиц, и центральный вопрос, который с самого начала встревожил и Всемирную Организацию Здраовохранения (ВОЗ), и вообще всё международное сообщество заключался в том, не смогут ли заражённые от птиц люди передавать инфекцию другим людям, то есть не станет ли вирус Н5N1 распространяться от человека к человеку?

Случаи заражения и даже гибели людей от вирусов гриппа животных и птиц сравнительно редки, но, тем не менее, они периодически происходят, и это всегда вызывает колоссальную озабоченность. Так, в 1976 году в штате Нью-Джерси несколько солдат заразились от свиней так называемым «свиным» вирусом гриппа (не «птичьим», не «человеческим», а именно «свиным»), а один солдат умер от этой инфекции. Следующий случай подобного рода произошёл в Гонконге в 1997 году — тогда от птичьего вируса H5N1 погибли 6 человек. В начале 2003 года в Китае от заражения этим вирусом умерли 6-летняя девочка и её отец. А осенью того же года начались уже описанные нами выше события.

Итак, бесспорно, что прямо от птиц и свиней человек заразиться гриппом, заболеть и даже умереть — может, но передачи этих вирусов от человека к человеку до сих пор не происходило: ни в США в 1976 году, ни в Гонконге в 1997 году. Не произошло это и во время эпизоотии 2003-2004 в Юго-Восточной Азии. Все заболевшие и погибшие от птичьего гриппа люди оказались для вируса «тупиковой» ветвью. От человека к человеку вирусы птиц и млекопитающих, к счастью, не передаются. Или скажем осторожней: до сих пор не передавались.

На чём же тогда основаны опасения, что птичий грипп может вызвать пандемию гриппа людей? На вполне мотивированном предположении, что вирус птичьего гриппа Н5N1 может скреститься (рекомбинировать) с вирусами «человеческого» гриппа, в итоге чего возникнет новый пандемический штамм, сочетающий в себе вредоносность (вирулентность) птичьего вируса, убившего многие тысячи птиц, и способность передаваться от человека к человеку. Эта точка зрения базируется на целом ряде фактов.

Во-первых, активная способность ортомиксовирусов (напомним, что все вирусы гриппа относятся к этому семейству) легко рекомбинировать друг с другом, «обмениваясь» целыми генами, давно доказана в эксперименте. Выдающийся вклад в учение о рекомбинации вирусов гриппа внёс профессор Роберт Вебстер. Он, в частности, чётко продемонстрировал, что этот обмен генами происходит не только в модельных условиях (в культуре клеток или в куриных эмбрионах), но и на уровне целостных организмов животных и птиц. Частота и «эффективность» такой рекомбинации in vivo просто поразительны. В опытах Вебстера контакт двух индюков, заражённых разными вирусами гриппа, между собой и с третьим здоровым индюком, приводил к тому, что этот третий индюк оказывался инфицированным рекомбинантом вирусов, инфицировавших первых двух птиц.

Во-вторых, некоторые из известных пандемических штаммов оказались фактическими рекомбинантами вирусов гриппа человека и птиц. Таковым является возбудитель «гонконгской» пандемии — вирус A/Гонконг/68. Формула его антигенной структуры — Н3N2. Гемагглютинин Н3 входит в состав некоторых птичьих вирусов, и, учитывая, что предшественник гонконгского гриппа — возбудитель «сингапурской» пандемии 1957 — имеет структуру Н2N2, вполне обосновано предположение, что вирус A/Гонконг/68 (Н3N2) возник путём замещения Н2 на Н3 при рекомбинации «человеческого» вируса А/Н2N2 с неким птичьим вирусом, содержащим Н3. В дополнение к этим уже давно известным данным в самое последнее время появились сведения о том, что возбудитель «испанки» 1918-20 гг. также содержал в своём составе гены птичьих вирусов.

Всё перечисленное является безусловным основанием для опасений, что за эпизоотией птичьего гриппа А/Н5N1 могла последовать новая пандемия. Более идеальной ситуации для возникновения новой пандемии чем та, которая сложилась в конце 2003 — начале 2004 года, трудно себе представить, поскольку и эпизоотия птичьего гриппа Н5N1, и эпидемия гриппа Н3N2/2003-2004 совпали по времени своего возникновения. Кроме того — и это не менее важно — вирусы имели полную возможность и для фактической встречи друг с другом в организме отдельных людей на одной и той же территории. Так, эпидемия гриппа Н3N2 началась в США осенью 2003 года и активно протекала на территории страны в течение ряда месяцев, а ранней весной в штатах Делавер, Техас, Нью-Джерси, Вирджиния на некоторых птицефермах были диагностированы вспышки птичьего гриппа. Эти факты повлекли за собой те же самые мероприятия, которые проводились в Юго-Восточной Азии (карантины, забой птиц и т.д.), и вполне вероятно инфицирование отдельных людей птичьим вирусом. Более того, один такой случай на птицеферме в штате Вирджиния был зарегистрирован. Таким образом, в начале 2004 года в США возможность реальной встречи вирусов Н5N1 и Н3N2 в организме одного человека была нисколько не меньшей, чем в опытах доктора Вебстера с индюками. Сейчас, в апреле 2004 года, когда пишется эта статья и когда оба процесса — и эпизоотический, и эпидемический — завершились, можно констатировать, что роковая рекомбинация могла произойти, и на свет мог появиться неведомый ранее вирус Н5N2 или Н3N1, но этого, к счастью, не случилось, и пандемия не развилась. Случайно ли такое удачно стечение обстоятельств? Для ответа на этот вопрос мы вынуждены коснуться таких непростых категорий, как различия в позиции отдельных учёных и целых научных школ на одни и те же явления.

Как всякая порядочная наука, вирусология имеет по отдельным нерешённым проблемам прямо исключающие друг друга научные концепции и соответственно — ярых приверженцев каждой из них. Происхождение пандемических штаммов вируса гриппа — одна из таких нерешённых проблем, при подходе к которой доминируют две противоположные концепции — «зооантропонозная» и «антропонозная». В самом этом факте нет ничего удивительного — такова природа науки, и вряд ли стоит удивляться тому, что в бывшем СССР авторы альтернативных теорий были поляризованы не только интеллектуально, но даже географически: сторонники «зооантропонозной» концепции базировались в Москве, а их «противники» — в Ленинграде. Московских вирусологов возглавляли академик Виктор Михайлович Жданов и его заместитель по институту имени Ивановского Дмитрий Константинович Львов, а ленинградских — академик Анатолий Александрович Смородинцев. Я имел честь быть его учеником и единомышленником. Каждая из групп опиралась на солидную международную поддержку: москвичи — в лице американца Роберта Вебстера, ленинградцы — англичанина Эдгара Хоуп-Симпсона. Уход из жизни В.М Жданова и А.А. Смородинцева не изменил позиций их учеников и соавторов. Изменилась только «география» их пребывания, и я полемизирую с Д.К. Львовым сегодня не из Ленинграда, а из Нью-Йорка. Но позиции наши по некоторым вопросам по-прежнему разнятся.

В недавнем интервью корреспонденту московской «Новой газеты» Ирине Тимофеевой, озаглавленном «Мы работаем в эпицентре смертельных эпидемий» Д.К. Львов пишет: «… я абсолютно уверен (хотя допускаю, не все со мною согласятся), болезни к человеку пришли от животных» (выделено мной — Д.Г.). Я отношусь как раз к тем «не всем», кто с этим положением не согласен. Не буду говорить о соматических заболеваниях человека — применительно к большинству из них представления о животном происхождении совершенно неприменимы (может идти речь только об их моделировании на животных), но и далеко не все инфекционные заболевания, в том числе и вирусные инфекции, перешли к человеку из животного царства. Есть безусловные зоонозы, когда естественным местом обитания микробов является организм животных и птиц, и только оттуда — прямо или через переносчиков (блох, комаров, клещей) — они «нападают» на людей. Таковы чума, сибирская язва, бруцеллёз, пситтакоз, все вирусные энцефалиты, геморрагические лихорадки и т.д. Но есть и чисто «человеческие» инфекции, возникновение которых никак с животным миром не связано: сифилис, гоноррея, корь, полиомиелит, эпидемический паротит (свинка) и многие другие. Наконец, есть такие инфекции, которые поражают и животных, и людей. Например, оспа и герпес. Есть вирусы оспы человека, но есть также вирусы оспы коров, оспы верблюдов, обезьян, оспы птиц. Все они составляют одно семейство, но всё же это, хотя и родственные, но разные вирусы, и они не способны вызывать «перекрёстное» заражение. Человек не может заразиться оспой верблюдов, равно как и коров. Более того, коровья оспа предохраняет человека от заражения человеческим вирусом оспы. Вирус коровьей оспы и есть та самая противооспенная вакцина, с помощью которой великий Дженнер спас человечество от одного из самых злейших его врагов — натуральной, или «чёрной» оспы. Аналогичная ситуация — с вирусами герпеса: есть герпесвирусы, поражающие кожу, слизистые, внутренние органы людей, а есть герпесвирус, вызывающий злокачественный лимфопролиферативный процесс у цыплят и кур («болезнь Марека»). Вирусы герпеса человека и вирус болезни Марека родственны, но отнюдь не идентичны друг другу. Люди не болеют болезнью Марека, а цыплята нечувствительны к человеческому герпесвирусу Эпштейна-Барр, вызывающего у людей инфекционный мононуклеоз. Всё сказанное относится и к вирусам гриппа, которые, как уже отмечалось выше, подразделяются на сходные, но не идентичные друг другу группы, которые поражают людей, свиней, лошадей, птиц…

Так как же возникают пандемические штаммы человеческого гриппа? Сторонники зооантропонозной концепции полагают, что это всегда итог рекомбинации вирусов птиц и человека. Отсюда грозные прогнозы о перерастании эпизоотии птичьего гриппа в пандемию (а сейчас, когда пандемия не возникла, — вздох временного облегчения: «на этот раз пронесло!»). Ну а что думают по этому поводу их оппоненты, сторонники альтернативной концепции, то есть в данном случае — я?

Центральным положением антропонозной концепции является положение о том, что и эпидемии, и пандемии гриппа вызываются только специфическими человеческими вирусами, которые после завершения своей активной циркуляции остаются в организме отдельных людей в скрытой (латентной) форме, которая может через какое-то время активизироваться и вызвать новую пандемию того же самого типа. Так, с 1947 по 1957 г.г. эпидемическую заболеваемость вызывал вирус гриппа «А1» (это так называемая «малая» пандемия; формула антигенной структуры её возбудителя — Н1N1). В 1947 году этот вирус из циркуляции куда-то исчез, сменившись пандемическим штаммом H2N2 — возбудителем «сингапурского» гриппа, который вызывал гриппозные заболевания в течение следующих 11 лет. На его смену в 1968 году пришел пандемический штамм А/Гонконг/68. Вирус «А1» бесследно исчез, выделить его ни от людей, ни от птиц или млекопитающих было абсолютно невозможно, но в 1977 году он совершенно неожиданно появился опять, вызвав новую «малую» пандемию. Все попытки доказать, что он возник в итоге рекомбинации каких-либо птичьих вирусов ни к чему не привели — это был типичный человеческий вирус, лишь частично отличающийся от своего пандемического предшественника — вируса А/H1N1 1947-57 гг. Этот факт — не экспериментальный результат, а реальное эпидемиологическое событие — стал серьёзнейшим аргументом сторонников антропонозной концепции, полагающих, что пандемию могут вызвать только «человеческие» вирусы гриппа, и никакая эпизоотия гриппа свиней, лошадей или птиц спровоцировать её возникновение не может. Отсюда следует, что отсутствие пандемии среди людей в этом году — не счастливая случайность, а совершенно закономерное явление, и тревожные прогнозы о грядущей пандемии и её возможных многочисленных жертвах были, мягко выражаясь, преувеличенными.

Из всего этого вовсе не следует, что угрозы новой пандемии вообще нет. Её возникновение в относительно ближайшем будущем более чем вероятно. Тревогу по этому поводу испытывают все вирусологи и эпидемиологи — безотносительно к их научной ориентации. Более того, специалисты её ждут — ждут потому, что её давно не было, а она обязательно должна придти. Вопрос только, когда? Как мы уже говорили, в ХХ веке она была трижды — в 1918, в 1957, в 1968 гг. После последней пандемии прошло уже 35 лет, и именно это вызывает тревогу. На протяжение столетий пандемии ритмически проявлялись, и самый большой интервал между ними — 39 лет. Понятно, что 35-летний интервал близок к этому пределу, и считать, что природа вирусов гриппа в XXI веке радикально изменилась в «лучшую» сторону, нет никаких оснований.

Ну а теперь зададим самый главный вопрос: так ли важно для человечества, и в частности — для здравоохранения, кто из учёных прав, чья концепция вернее, откуда именно придёт новый пандемический вирус, если ему всё равно суждено придти?

Откуда он придёт, может быть, и не так уж важно, а вот чем его встретить, чтобы эффективно противостоять, — вот это для здравоохранения главное, и с этим никто спорить не будет. Важнейшим профилактическим средством являются противогриппозные вакцины, но какими они должны быть?

На специальной научной конференции 23 стран Тихоокеанского бассейна в Банкоке, проходившей весной этого года, говорилось о срочной подготовке вакцин на основе вируса Н5N1 как главном средстве для борьбы и с птичьим, и с человеческим вирусом. Очень хорошо, что такая вакцина готовится, но что с ней делать? Бесспорно, что она может и должна быть использована для иммунизации кур и других домашних птиц, а также людей, непосредственно связанных с пернатыми в районе Юго-Восточной Азии, где распространён вирус данной антигенной структуры. Даже для птичьего гриппа эта вакцина не может рассматриваться как универсальная, поскольку вспышка птичьего гриппа среди кур в штате Делавер, а также ранее в Нидерландах, были вызваны птичьим вирусом с другим гемагглютинином (Н7). В марте 2004 года в Нью-Йорке вирус гриппа, выделенный от человека, был идентифицирован как Н7N2. Что же касается массовой вакцинации людей в преддверье пандемии, то такая вакцина может быть использована только в том случае, если птичий грипп А/Н5N1 станет пандемическим. В случае же возникновения на базе вируса Н5N1 гибрида (рекомбинанта) с человеческим вирусом гриппа — а это самая главная опасность, с точки зрения зооантропонозной концепции, то образующийся при этом штамм будет иметь иную антигенную структуру, чем птичий вирус, и вакцина Н5N1 не защитит от него.

С позиций же антропонозной концепции, согласно которой количество вариантов пандемических вирусов строго ограничено известными сероподтипами, здравоохранение должно иметь наготове базовый материал из основных пандемических вирусов человека — Н1N1, H2N2, H3N2 — и при первых признаках «возврата» того или иного пандемического вируса в циркуляцию срочно начинать изготовление и массовые прививки вакциной именно этого типа.

Несмотря на мою приверженность антропонозной концепции, я не могу не отметить, что в настоящее время, как и в случае с терроризмом, все виды биологических тревог оправданы, и нельзя целиком полагаться на какую-то одну концепцию, упорно отрицая другие возможности. Дмитрий Константинович Львов совершенно справедливо отмечает, что до сих пор коронавирусы животных никогда не переходили на человека, но в прошлом году это произошло: один из таких вирусов перешёл от млекопитающих циветт на человека, вызвав эпидемию так называемой атипичной пневмонии. И это не единственный пример необычного «поведения» вирусов в эпоху глобализации: зарегистрированы случаи заражения людей оспой обезьян, чего никогда раньше не отмечалось; вирус корейской геморрагической лихорадки (так называемый «хантавирус») несколько лет тому назад объявился в штате Нью-Мексико, а вирус Нильского энцефалита переместился из Африки в Северную Америку. Так что опасения, что «птичий» вирус гриппа может стать возбудителем пандемий среди людей, имеют право на существование. К счастью, дальше опасений дело не пошло. Добавим всё-таки: пока не пошло!