Источником гриппозной инфекции является только больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов. Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютна. Наиболее высокие показатели в эпидемические периоды приходятся на долю детей от 3 до 6 лет и школьников. В результате перенесенного заболевания приобретается типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением штаммами вируса гриппа с новыми антигенными свойствами.

Заболевание передается воздушно-капельным путем. Максимальная возможность инфицирования наблюдается в первые сутки болезни, когда при кашле или чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5-6 суткам от начала заболевания. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2-3 недель от начала заболевания.

Грипп - ежегодное заболевание. Возникает в виде вспышек продолжительностью около 6 недель в осенне-зимний сезон. Имеет быстрое распространение из Южного полушария (май-октябрь) в Северное полушарие (ноябрь-апрель) и обратно. Время появления и структура пандемического вируса, интенсивность заболевания и географическое распространение не поддается прогнозированию.

Ежегодно на планете гриппом заболевает каждый 10-й взрослый и каждый 3-й ребенок. Только в Северном полушарии (Северной Америке, Европе и Японии) его переносят свыше 100 млн. человек. При вспышках гриппа инфекция может охватывать до 10-20 % населения мира. Во время эпидемии средняя смертность в мире, обусловленная гриппом или его осложнениями, может достигать 870 случаев на 100 тыс. населения.

Различают два варианта эпидемических вспышек гриппа. При возникновении новых антигенных вариантов (за счет мутаций, включающих замены, делеции и инсерции) вируса гриппа типа А (повторяются каждые 2-5 года и только потом замещаются следующей антигенной разновидностью) заболеваемость нарастает стремительно, превышая обычный средний уровень в 10-20 раз. В этом случае вся эпидемия длится не более 1,5 месяцев, заболевает 20-50 % населения. При втором варианте (за счет циркулирующего в данной местности вируса гриппа В) заболевание нарастает медленно, и вспышка длится 3-4 месяца, поражая не более 25 % населения. В межэпидемический период вирус гриппа обуславливает небольшую часть острых респираторных заболеваний. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, на 100 тыс. населения приходится 2600 заболевших, 1200 вызовов на дом, 12 заболевших и 1 погибший.

Важно отметить, что под воздействием коллективного иммунитета населения происходит отбор вариантов вируса гриппа, отличающихся по особенностям поверхностных антигенов от исходного родительского штамма. При этом отдельные гены вируса гриппа человека аккумулируют мутации примерно с постоянной скоростью (скорость антигенного дрейфа – 3 нуклеотидных основания за столетие), что позволяет говорить о молекулярных часах вируса гриппа.

Вирус гриппа В распространен повсеместно, вызывая ежегодную заболеваемость, а каждые 3-5 лет – эпидемии. Вирус гриппа В представлен пятью вариантами, определившими две ветви (линии B/Victoria/2/87 и B/Yamagata/16/88) в их эволюционном развитии. В настоящее время вирус гриппа B подобен линии B/Victoria/2/87 и активно циркулирует как у нас в стране, так и за рубежом (например, штаммы B/Brisbane/60/2008, B/Brisbane/59/2008 и B/Brisbane/10/2007).

Вирус гриппа С не вызывает эпидемических подъемов заболеваемости, но может вызывать отдельные спорадические случаи заболевания. Связано это с тем, что для него характерна меньшая изменчивость поверхностных белков, низкая репродукция в чувствительных системах, рецептордеструктирующая активность, связанная не с нейраминидазой (как у типов А и В вируса гриппа), а с поверхностным гликопротеидом HEF (белок гемагглютининэстераза).

Эпидемии гриппа наносят огромный экономический ущерб, связанный с затратами на вызов врачей, госпитализацией, потерей рабочих дней. В среднем, один сотрудник пропускает из-за гриппа от 3 до 7 рабочих дней в году. На грипп приходится 10 % всех случаев невыхода на работу по причине болезни. Так, в США в 1996 г. потеряны 70 млн. рабочих дней, в Германии в 1999 г. – 2 млн. рабочих дней. Ежегодно в Бельгии теряются 500 тыс. рабочих дней за одну неделю в пик эпидемии гриппа. Заболевание часто осложняется пневмонией, отитом, менингитом, токсическим шоком и нередко заканчивается летальностью в группах риска. За последнее десятилетие в России ежегодно болеет гриппом и острыми респираторными заболеваниями 27-41 млн. человек, умирает от гриппа от 500 до 1000 человек.

Общность генофонда вариантов вируса гриппа типа А человека и других видов позвоночных в биосфере придают особую актуальность вопросу об участии подтипов вируса гриппа животных и птиц в формировании пандемических вариантов. Тем не менее, нельзя не отметить, что длительное время изучались только 3 подтипа вируса гриппа типа А: А(Н1N1), A(H2N2), A(H3N2).

В целом вирусы гриппа А характеризуются эпидемической активностью и высокой контагиозностью. В межпандемический период в человеческой популяции циркулируют эпидемические штаммы, появившиеся в результате точечных мутаций в структуре вирусного генома, прежде всего его поверхностных белков (антигенный дрейф). Эпидемические штаммы являются вариантами ранее циркулировавшего вируса гриппа с тем же подтипом гемагглютинина. Важно отметить, что в пределах одного эпидемического сезона циркулируют вирусы гриппа не только с разной антигенной структурой, но и представляющие собой их дрейфовые варианты.

Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различная, периодически образовывается значительная иммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным антигенным вариантам возбудителя. Местные штаммы вируса гриппа чаще обуславливают лишь сезонный подъем заболеваемости.

В настоящее время доказано, что пандемии возникают с интервалом каждые 10-40 лет. Сопровождаются высокой заболеваемостью, смертностью, серьезными социальными и экономическими проблемами. С 1580 г. по 1900 г. произошло 28 пандемий в мире. За последние 80 лет активного изучения эпидемиологии гриппа сменились 5 новых сероподтипов вируса гриппа А, циркулирующих среди населения, и каждая смена сопровождалась опустошительными пандемиями (таблица 1). Важно отметить, что три вируса – H1N1 («испанка» 1918-1919 гг.), H2N2 («азиатский» 1957-1958 гг.) и H3N2 («гонконгский» грипп 1968-1969 гг.) – были причиной 3 пандемий в XX столетии среди людей и одной глобальной эпидемии (1977г.), близкой по масштабу к пандемии. В 1977 г. вновь появился вирус гриппа А(H1N1), но со значительно сниженной патогенностью по сравнению с вирусом «испанки», циркулирующим по настоящее время.

Таблица – Антигенные шифты вируса гриппа А в XX столетии

Первая пандемия XX века (1918-1919 гг.), получившая название «испанка», была самой известной, которая в короткое время охватила весь мир (заболело 35 % населения земли, погибло 40 млн. человек). Ретроспективный анализ биопроб, отобранных от погибших американских солдат в зоне вечной мерзлоты в Канаде, позволил отнести этот вирус гриппа А к подтипу H1N1. В последующие годы вирус гриппа А (H1N1) уже с измененной антигенной структурой являлся этиологическим фактором всех последующих эпидемий в XX и начала XXI веков.

Вирусы гриппа А пандемий 1957 г. («азиатский грипп») и 1968 г. («гонконгский грипп») появились в Юго-Восточной Азии и отличались антигенной специфичностью гемагглютинина и нейраминидазы от вируса гриппа А, циркулировавшего в человеческой популяции ранее. Вирус 1957 г. был отнесен к подтипу H2N2, а 1968 г. – H3N 2. Установлено, что в обоих случаях вирусы появлялись в результате реассортации генов вирусов человека и птиц. Вирус гриппа А(H2N2) получил 3 гена (HA, NA и PB1) от вируса гриппа птиц, а 5 генов – от циркулировавшего среди людей в то время вируса гриппа А (H1N1). Последний унаследовал гены HA и PB 1 от птичьего вируса, ген NA и остальные гены от вируса гриппа А(H2N2), циркулировавшего в течение 11 лет.

Смены пандемий проходили циклично, каждые 10-11 лет, и лишь одна смена (1929-1947 гг.) – через 17 лет. Однако два последних эпидемических сероподтипа вируса гриппа А (H3N2) и А (H1N1) циркулировали до недавнего времени: первый – уже более 40 лет, второй – около 35 лет. Следует отметить, что достаточно длительный период циркуляции одних и тех же типов и подтипов вируса гриппа стал причиной снижения их доли в структуре ОРВИ в последние годы, за счет формирования высокого уровня популяционного иммунитета. Правомерно считать, что снижение заболеваемости в этом случае, в первую очередь, явилось реакцией на снижение потенциальной эпидемической агрессивности циркулирующих штаммов, а это явилось грозным предупреждением о возможности появления нового антигенного варианта вируса гриппа А.

В середине апреля 2009 г. в Мексике и США от больных людей были выделены первые штаммы нового пандемического вируса гриппа А, позже названного как вирус гриппа А/H1N1/2009 (или А (H1N1) – 2009). Это грипп в литературе встречается и под другими наименованиями – «мексиканский», «калифорнийский». Чуть позже, после установления его происхождения, его стали называть «свиным» гриппом из-за антигенной близости к штаммам вируса гриппа А, циркулирующим среди свиней Северной Америки.

Источником инфекции стала свиноферма, совладельцем которой является крупнейший в мире производитель свинины и колбасных изделий Smithfield Foods (США). На свиноферме выращивалось около 1 млн. голов животных в год и, соответственно, возникали настоящие озера навоза. В начале апреля в Ла-Глории и ее окрестностях произошла крупная вспышка тяжелого заболевания дыхательных путей, причем первые случаи были зафиксированы еще в феврале с.г. Санитарно-эпидемической службой срочно были приняты меры: на город был наложен карантин, а санитарные работники провели в домах химическую обработку с целью уничтожения мух. С февраля с.г. по начало апреля к врачам обратились около 60 % жителей Ла-Глории – населенного пункта с трехтысячным населением.

Новое заболевание вызвано реассортантом вируса гриппа типа А/H1N1/2009, комбинация генов которого ранее не встречалась у вирусов гриппа А (H1N1), выделенных от людей, птиц и свиней. Предполагается, что евроазиатский вирус получил гены от вируса гриппа птиц в 1979 г., а американский в 1998 г. получил генетические элементы и человеческого, и птичьего гриппа. Первый вирус циркулирует среди свиней уже 30 лет, другой – 14. За это время в генетических структурах двух вирусов гриппа – североамериканского и евроазиатского, произошли значительные изменения, которые и привели к реассортации.

Пандемический грипп А/ H 1 N 1/2009 с апреля 2009 г. зарегистрирован в 185 странах мира. В 129 странах лабораторно подтверждены летальные случаи заболевания. Наибольшее количество погибших зарегистрировано в США, Бразилии, Индии, Мексике, Китае, Турции, Аргентине, России, Канаде, Великобритании. Летальность среди госпитализированных пациентов составила около 1,0 %. В настоящее время пандемия в мире продолжается.

Нельзя не остановиться на гриппе А(H5N1), вспышки которого возникали с 2003 г. в 62 странах мира. Это заболевание в редких случаях передается от птицы человеку. Все известные случаи заражения людей (486) имели алиментарный характер. В период с 2003 г. по 2009 г. спорадические вспышки гриппа А (H5N1) среди людей зарегистрированы в 15 странах Азии, Европы и Африки (таблица 2).

Таблица 2 – Регистрация случаев заболевания (гибели) гриппом А (H5N1) в мире с 2003 г. по 4 марта 2010 г.

За исследуемый период выявлено 486 больных, из которых 287 человек погибло. Летальность составила 36,5 %. Наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация наблюдается в Индонезии, Вьетнаме и Египте. Всего в этих странах зарегистрировано 163, 115 и 104 случаев заболевания, из которых 135, 58 и 30 погибли, соответственно. Летальность в этих трех странах составила 82,8; 50,4 и 28,8 %, соответственно.

Помимо вируса гриппа А (H5N1) важное значение имеют 7 других подтипов вируса гриппа А (H7N3, H5N9, H7N7, H5N2, H5N8, H7N4, H7N1), которые с 1959 года по 2008 год спорадически вызывали заболевание среди сельскохозяйственных работников ферм (таблица 3).

Таблица 3– Регистрация спорадических случаев гриппа птиц у людей

Учитывая этот факт, следует считать, что невозможно спрогнозировать появление нового пандемического гриппа А. Важно отметить, что, несмотря на доминирование циркулирующего пандемического гриппа А/H1N1/09, подтип H5N1 по-прежнему циркулирует на территории ряда пострадавших стран Юго-Восточной и Южной Азии, Северной Африки, но без тенденции к расширению на ближние государства. Специалисты ВОЗ допускают возможность появления нового реассортанта. И может быть штамм, который раньше вызывал заболевание в различной клинической форме, в том числе циркулирующие в мире вирусы гриппа А/H1N1/2009 и А(H5N1).